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보험업법 시행령·감독규정 입법예고 - 5세대 실손보험 및 기본자본, 판매채널 책임성 강화 등 관련 -
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√ 5세대 실손보험 출시(‘26.상반기 예정)를 위한 상품설계기준 마련
➊ 급여 치료비의 본인부담률을 건강보험과 연동(단, 최저 20% 수준은 유지)
➋ 비급여 치료비 보장 특약을 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 구분
➌ 중증비급여 본인부담 상한 도입 및 비중증비급여 본인부담률 상향
√ 법인보험대리점·중개사 등 판매채널 책임성 제고
➊ GA 본점의 지점 관리체계, 법인보험중개사 내부통제업무 지침 등 도입
➋ GA 규모별 영업보증금을 상향하여 배상책임 능력 제고
➌ 과태료·과징금 등 제재 회피 목적의 GA 계약관리 이관 금지
√ 기본자본 규제를 도입하여 자본의 質 측면에서 건전성 관리 유도 |
금융위원회(위원장 이억원)는 1.15일 ｢보험업법 시행령｣ 및 ｢보험업감독규정｣ 개정안에 대한 입법예고·규정변경예고를 실시한다. 이번 개정안은 ➊5세대 실손보험 상품설계기준을 규정하고 ➋보험회사의 건전성 규제 기준으로서 기본자본 지급여력비율을 도입하는 한편, ➌판매채널 책임성을 강화하는 내용을 담고있다.
※ 개정안 관련 旣발표 제도개선사항
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➊ ｢실손보험, 낮은 보험료로 정말 필요할 때 도움되는 보험상품으로 재탄생합니다｣(‘25.4.2일) ➋ ｢보험 판매채널 책임성 강화방안｣(‘25.1.21일) ➌ ｢보험업권 자본규제 고도화 방안｣(‘25.3.13일, ’26.1.14일) |
< 주요 내용 >
[1] 5세대 실손보험 출시를 위한 상품설계기준 마련
실손보험은 국민의 민영 건강보험*으로 기능하고 있으나, 과다 의료이용 유발 및 가파른 보험료 인상 등의 문제가 지속 제기되어 왔다. 이에 보상체계의 공정성 제고 등을 위해 실손보험 개편을 논의하였으며, 보편적·중증 의료비 중심의 적정 보장 상품으로 전환한다.
* 건강보험이 보장하지 않는 부분(급여 본인부담금+비급여) 보장
‘25.7월말 기준 피보험자수 4,048만명(공제사 제외 시 3,815만명)
우선 급여 통원 의료비의 본인부담률을 국민건강보험과 연동하여 건강보험 본인부담제도의 정책효과를 제고한다. 급여 입원의 경우 증증질환인 경우가 많고, 남용 우려가 크지 않은 점을 감안하여 현행 4세대와 동일하게 20%의 본인부담률을 적용한다.
비급여 의료비의 경우 중증(건보법 §44에 따른 산정특례 대상)과 비중증으로 구분하여 특약을 운영하고, 중증비급여 보장은 강화하는 한편(본인부담 상한 도입) 비중증비급여 보장은 축소하여 과다 의료서비스 유인을 억제한다.
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구분 |
개선(5세대) |
현행(4세대) |
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입원 |
통원 |
입원 |
통원 |
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급여 |
본인부담률 |
20% |
Max(건보 본인부담률, 20%, 1·2만원) |
20% |
Max(20%, 1·2만원) |
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비급여 |
본인 부담률 |
중증 |
30% |
Max(30%, 3만원) |
30% |
Max(30%, 3만원) |
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비중증 |
50% |
Max(50%, 5만원) |
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본인 부담 한도 |
중증 |
상종·종병 500만원 |
없음 |
없음 |
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비중증 |
없음 |
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보상 한도 |
중증 |
연간 5천만원 |
연간 5천만원 |
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없음 |
회당 20만원 |
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비중증 |
연간 1천만원 |
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없음 |
회당 20만원 |
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회당 300만원 |
일당 20만원 |
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면책 |
중증 |
미용·성형 등 |
미용·성형 등 |
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비중증 |
미용·성형 등 + 미등재 신의료기술 근골격계 치료·주사제 |
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* 면책사항 등 세부적인 사항은 보험업감독업무시행세칙 개정을 통해 반영 예정
[2] 판매채널 책임성 강화
법인보험대리점 및 법인보험중개사 등 판매채널 측면의 책임성을 강화하는 내용도 추진한다.
국내 보험시장은 제판분리현상이 가속화되면서 법인보험대리점(이하 ‘GA’)이 최대 판매채널로 성장하였다. GA는 소비자 선택권 보장에 긍정적 역할을 수행하나, 불완전판매·우월적 지위 남용 등 부작용에 대한 우려도 지속 제기되어왔다.
이번 개정에서는 이러한 의견을 반영하여 ➊내부통제체계 구축, ➋제재 실효성 확보, ➌정보공개 확대 등 다각도로 보험 판매채널 책임성 제고방안을 도입한다.
우선 GA 본점의 지점 관리체계를 마련하고, 내부통제기준 준수를 위한 세부절차를 규율한다. GA의 배상책임 능력 제고를 위하여 영업보증금을 상향(규모별 차등화)하며, 제재 회피 목적의 계약이관을 금지하여 판매채널을 건전화한다. 청약서, 보험증권 등을 통해 소비자에게 직접 제공하는 보험설계사 정보에 계약유지율을 추가한다.
아울러, 최근 일반손해보험을 중심으로 시장 규모가 확대되고 있는 법인보험중개사에 대해서도 구체적인 내부통제업무지침을 마련하고, 대형GA 공시사례를 준용하여 공시항목을 확대하는 등 감독 사각지대를 해소한다.
[3] 기본자본 규제 도입
기본자본 지급여력비율을 보험회사가 준수해야 하는 재무건전성 기준으로 도입※하여 적극적인 관리를 유도한다.
※ 규제 수준 등 구체적인 사항은 별도 보도자료 旣배포(｢보험회사가 충분한 기본자본을 보유하도록 하여 든든한 보험회사로 성장할 수 있는 여건을 조성합니다｣, 1.14일)
기본자본은 보험회사의 가용자본 중 손실흡수성이 높은 항목으로서 그간 경영실태평가 하위항목으로 활용되어왔으나, ‘23년도 新지급여력제도 K-ICS 시행 이후 보험업권에서 후순위채 발행 위주의 자본 관리가 증가하고 기본자본비율 관리에는 상대적으로 소홀*해지는 문제가 나타났다.
* 기본자본 K-ICS 비율(%) 추이 : (‘23.3월말) 144.9% → (’25.6월말) 113.2%
이에 후순위채 중도상환 요건 등 K-ICS 규제기준을 완화(‘25.6월 감독규정 旣개정)하는 동시에 기본자본을 의무 준수기준으로 도입하는 Two-track 제도개선방안을 마련하였으며, 그 후속조치의 일환으로 금번 개정을 추진한다.
[4] 기타사항
TM(텔레마케팅) 채널을 통한 보험계약 체결 시 설명을 간소화할 수 있는 범위를 확대한다. 동 사항은 ‘25년 제5기 금융규제 옴부즈만을 통해 건의된 사항이며, 이로써 일방적 비대면 설명에 약 40분~1시간 가량 소요됨으로 인한 비효율성이 개선될 것으로 기대된다.
부당승환 방지를 위한 비교안내시스템 등 운영 시 활용되는 유사계약의 기준을 구체화하는 등 모집질서 확립을 위한 법령 정비도 함께 추진한다.
< 향후 계획 >
금번 시행령 및 감독규정 개정안은 ’26.1.15일(목)부터 ’26.2.25일(수)까지 입법예고·규정변경예고가 진행된다. 이후 규제개혁위원회·법제처 심사, 차관회의·국무회의 의결 등을 거쳐 ’26년 상반기 중 개정을 완료할 예정이다.
세부사항이 위임된 보험업감독업무시행세칙의 경우에도 상반기 내 개정이 완료될 수 있도록 향후 보험업권 소통·점검회의 등을 지속 운영한다. 금융위원회는 보험업권이 개선된 제도에 차질 없이 적응할 수 있도록 긴밀한 감독과 시장 모니터링을 이어갈 계획이다.
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￭ 예고기간 : 2026.1.15일(목) ~ 2026.2.25일(수), (41일)
￭ 입법예고·규정변경예고된 내용에 대해 의견이 있으시면 다음 사항을 기재한 의견서를 아래의 제출처로 제출해 주시기 바랍니다.
- 예고 사항에 대한 찬성 또는 반대 의견(반대의 경우 이유 명시)
- 성명(기관ㆍ단체의 경우 기관ㆍ단체명과 대표자명), 주소·전화번호
※ 개정안 전문(全文)은 “금융위 홈페이지(www.fsc.go.kr) › 정책마당 › 법령정보 › |