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실손보험 청구 전산화가 의원·약국을 포함하여 확대 시행됩니다.
◇ ’25.10.25일, 청구전산화 의원·약국 2단계 확대 시행을 앞두고, 금융위와 유관기관은 요양기관 연계 현황 및 그간의 추진과제 등을 점검
◇ 전체 104,541개 요양기관 중 10,920개(10.4%)가 「실손24」에 연계되어, ‘병원 창구 방문 없이’, ‘복잡한 서류 없이’ 편하게 실손 보험금 청구 가능
▪ 연계율은 1단계(병원급·보건소) 54.8%, 2단계(의원·약국) 6.9% 수준
▪ EMR업체 참여가 증가하면서, 요양기관 연계도 점진적 증가 전망
* 실손24에 참여한 EMR을 이용하는 요양기관은 총 53,066개(전체의 50.8%)
◇ 실손보험을 보유한 국민 누구나 「실손24」 앱·홈페이지를 통해 청구전산화 이용 가능
▪ 디지털 취약계층은 ‘제3자 청구’ 또는 ‘나의 자녀청구’ 기능 등 활용
▪ 이용한 병원이 연계되지 않은 경우, ‘참여 요청하기’ 기능을 통해 요청 가능
◇ 요양기관은 참여 의무가 있으며, 2단계 시행 이후에도 실손24에 참여 가능
▪ 이용 중인 EMR업체가 실손24에 참여하고 있다면 EMR업체에 연계 요청
▪ 실손24 미참여 EMR업체를 이용하는 경우, 실손24 참여를 요청하거나 이용 EMR업체를 변경하여 실손24 연계 가능
▪ 실손24 참여시 신보 보증료 감면, 일반보험료 할인 등 인센티브 부여 예정
▪ 보건복지부 의료행정과의 연계도 강화하여 종합병원 ‘의료질평가’ 시 실손24 연계 여부 반영을 적극 검토하고, 응급의료포털(E-gen)과 데이터 연계
◇ 온라인 플랫폼과 「실손24」를 연계 중으로, 빠르면 ’25.11월부터 플랫폼 앱을 통해 실손24 서비스를 동일하게 이용할 수 있어, 이용 편의성 제고
* 그 외에도 플랫폼을 통한 실손24 청구시 포인트 캐시백 제공, 병원 예약부터 보험금 청구까지 One-stop 서비스 연계, 실손24를 통한 병원 예약 기능 제공 등 적극 추진
▪ 플랫폼 및 실손24를 통한 보험금 청구시 네이버 포인트 캐시백 지급 중
◇ 금융위와 유관기관은 未참여 요양기관과 EMR업체를 적극 설득하는 한편, ｢청구전산화 활성화 방안｣(’25.9.5일 발표)을 차질 없이 추진할 예정 |
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I. 회의 개요 |
’25.10.23일, 금융위원회는 실손보험 청구 전산화(이하 “청구전산화”) 2단계 확대 시행(의원·약국)을 앞두고 금융감독원, 보험개발원, 생·손보협회 등 유관기관과 점검회의를 개최하여 요양기관의 청구전산화 시스템(“실손24”) 연계 현황을 점검하고 참여 확대방안을 논의하였다.
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【청구전산화 유관기관 점검회의 개요】
▪ (일시 / 장소) ‘25.10.23.(목) 10:00 / 정부서울청사
▪ (참석) 금융위 금융산업국장(주재), 금감원, 보험개발원, 생명보험협회, 손해보험협회 |
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II. 실손보험 청구전산화 추진 현황 |
지난해 ’24.10.25일 병원급 의료기관과 보건소(1단계, 0.8만개)를 대상으로 우선 시행된 청구전산화가 ’25.10.25일 의원 및 약국(2단계, 9.7만개)으로 확대 되어, 모든 요양기관(10.5만개)을 대상으로 시행된다.
’25.10.21일 기준, 총 10,920개 요양기관이 연계되어 ｢실손24 앱 또는 홈페이지｣ 를 통해 ‘병원 창구 방문 없이’, ‘복잡한 서류 없이’ 실손 보험금을 청구할 수 있다. 요양기관 수 기준 연계 완료율은 10.4%로, 1단계 병원급 의료기관 및 보건소 연계율은 54.8%(4,290개), 2단계 의원 및 약국 연계율은 6.9%(6,630개)다.
지난 ｢실손전산시스템운영위원회 회의(’25.9.5일 보도자료)｣ 후 대한약사회(약국 1.2만개)와 대한한의사협회(한의원 3.2천개) 등 의약단체가 ｢실손24｣에 참여의사를 밝히면서, 연계 의원과 약국 수는 지속 확대*될 전망이다.
* 실손24 참여 EMR업체 이용 요양기관이 모두 연계되는 경우, 50.8%(53,066개) 연계 예상
<청구전산화 요양기관 연계 현황(’25.10.21일 기준)>
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구분 |
1단계(병원·보건소) |
2단계(의원·약국) |
합계 |
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전체 |
7,822 |
(100%) |
96,719 |
(100%) |
104,541 |
(100%) |
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연계 예상1) |
4,665 |
(59.6%) |
48,401 |
(50.0%) |
53,066 |
(50.8%) |
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연계 완료2) |
4,290 |
(54.8%) |
6,630 |
(6.9%) |
10,920 |
(10.4%) |
1) 연계 예상 : 실손24 참여에 동의하거나(1단계) 실손24 참여 EMR을 이용하는 요양기관(2단계)
2) 연계 완료 : 실손24 연계가 완료되어 청구전산화 서비스를 이용할 수 있는 요양기관
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III. 소비자(보험가입자)의 ｢실손24｣ 이용 방법 |
(1) 실손24 가입 및 서비스 이용
실손보험 계약을 보유하고 있는 국민 누구나 ｢실손24｣ 앱을 다운받거나 홈페이지(silson24.or.kr)에 접속하여 청구전산화 서비스를 쉽게 이용할 수 있다. 보유한 실손보험 계약 확인 및 보험금 청구를 위해 회원가입이 필요하나, 휴대전화 또는 아이핀 인증을 통해 회원가입 없이도 청구전산화 서비스를 이용 가능하다. 청구전산화를 통해 종이서류 발급 없이 ①계산서·영수증, ②진료비 세부산정내역서, ③처방전을 보험사로 전자적으로 전송할 수 있다.
<실손의료보험 전산청구 방법 및 절차>
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로그인 또는 본인인증 |
→ |
보험계약 조회‧선택 |
→ |
병원 선택 |
→ |
진료일자 및 내역 선택 |
→ |
청구서 작성 |
→ |
청구내용 확인 및 전송 |
→ |
청구 완료 |
｢실손24｣에 연계된 요양기관을 이용하고자 하는 소비자는 네이버지도, 카카오맵에서 ｢실손24｣로 검색하면 연계된 요양기관을 쉽게 확인할 수 있고, ｢실손24｣ 內 참여병원 검색 기능을 통해서도 확인 가능하다. 이용한 요양기관이 실손24에 연계되지 않은 경우, ‘참여 요청하기’ 기능을 통해 실손24 연계를 요양기관에 요청할 수 있다.
(2) 디지털 소외계층 등의 실손24 이용방법
앱 또는 홈페이지 이용이 익숙하지 않은 디지털 소외계층도 서비스를 이용할 수 있다. ‘제3자 청구’ 기능을 활용하여 고령층 부모를 대신하여 자녀 등 제3자가 보험금 청구 절차를 대신 진행할 수 있고, ‘나의 자녀청구’ 기능을 통해 친권자가 미성년자녀의 보험금 청구 절차를 진행할 수도 있다(행안부 공공마이데이터가 연계되어 전산으로 가족관계 확인 가능). 또한, 디지털 소외계층을 위한 전담 콜센터를 통해 상담사와도 쉽게 연결되어 사용법을 자세히 안내받을 수 있다.
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IV. 플랫폼 등을 활용한 ｢실손24｣ 편의성 제고 |
국민 대다수가 이용하는 온라인 플랫폼(네이버, 토스 등)을 이용하여 청구전산화 서비스를 쉽게 이용할 수 있게 하는 데도 노력을 기울일 계획이다. 전산개발을 거쳐 빠르면 ’25.11월부터 ➊플랫폼 앱을 통해 ｢실손24｣ 서비스를 동일하게 이용 가능하며, 실손24 앱 설치 없이도 가입 보험사 조회부터 보험금 청구까지 플랫폼 내에서 모든 과정을 진행할 수 있게 된다. ➋플랫폼을 통한 ｢실손24｣ 청구건에 대하여는 소비자에게 별도로 포인트 캐시백을 제공*할 예정이다. ➌또한, 향후 플랫폼이 제공하고 있는 고유 서비스(예: 병원 예약)와도 연계하여 병원 예약부터 보험금 청구까지 One-stop으로 진행할 수 있도록 서비스를 보다 편리하게 개선할 계획이다. ➍한편, ｢실손24｣를 통해서도 플랫폼(예: 네이버)의 병원 예약 서비스를 이용할 수 있는 상호간 서비스 연계는 이미 활용할 수 있다.
* 예) 플랫폼을 통한 보험금 청구, 친구 공유, 요양기관 참여요청 등에 건별 포인트 제공
아울러, 보험개발원은 ｢실손24｣를 통한 보험금 청구시 네이버페이 포인트 3천원을 제공하는 이벤트를 시행하고 있다. ｢실손24｣로 보험금을 청구한 후 이벤트 참여를 신청한 경우 포인트를 받을 수 있다(회차당 1인 1회 限). 당초 포인트 1천원을 지급하였으나(9.22일), 소비자가 요양기관에 ｢실손24｣ 연계를 적극 요청할 수 있도록 지급 포인트를 3천원으로 확대하였다(10.20일~). 회차별 추첨을 통해 네이버페이 포인트 5만원(3명)/30만원(2명)/50만원(1명)도 추가 지급한다.
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➊플랫폼을 통해 ｢실손24｣ 이용 |
➋플랫폼 청구시 포인트 제공 |
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➌플랫폼 병원 예약과 청구전산화 연계 |
➍실손24를 통해 병원 예약 |
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* 상기 서비스 화면은 플랫폼 협의에 따라 변경될 수 있음
플랫폼을 통해 청구전산화 서비스를 이용하는 경우에도, 실손보험금 전자적 청구 목적 외 정보 집중 금지는 동일하게 적용된다. ｢보험업법｣상 전송대행기관의 목적 외 정보 집중은 금지되어 있으며(위반시 형사처벌), 소비자가 청구하지 않은 진료 데이터는 보험사에 전송되지 않고, 전송대행기관(보험개발원)도 확인할 수 없다.
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V. 요양기관의 ｢실손24｣ 참여방법 및 참여 인센티브 |
(1) 요양기관의 의무 및 기대효과
’25.10.25일 청구전산화 2단계 확대 시행에 따라 병원급 의료기관, 보건소, 의원, 약국은 보험계약자 등이 요청하는 경우, 실손의료보험 보험금 청구에 필요한 서류를 보험회사에 전자적 형태로 전송하여야 한다. 다만, 요양기관은 ｢실손24｣에 연계되더라도 소비자 요청에 따라 관련 서류가 요양기관에서 자동으로 보험사에 전송되는 방식이므로 추가적인 행정부담은 발생하지 않는다. ｢실손24｣ 이용이 활성화되는 경우 종이서류 발급 등 원무 행정부담이 감소하고 종이 출력 관련 비용 등이 절감될 것으로 기대된다.
(2) 요양기관 실손24 연계 방법
요양기관은 청구전산화 2단계 확대 시행일(’25.10.25일) 후에도 실손24에 연계할 수 있다. 요양기관이 이용하는 EMR업체가 ｢실손24｣에 참여하고 있는 경우, 해당 EMR업체에 요청하여 실손24 연계 작업을 완료할 수 있다. ｢실손24｣에 참여하지 않는 EMR업체를 이용하는 경우, 해당 EMR업체에 실손24 연계 프로그램 개발을 요청하거나, ｢실손24｣에 참여하고 있는 EMR업체로 변경하여 ｢실손24｣와 연계할 수 있다. 자세한 참여방법은 ｢보험업법｣상 전송대행기관으로서 실손24 서비스를 제공하고 있는 보험개발원(☎1811-3000)에 문의하여 안내받을 수 있다.
* [참고] ｢실손24｣ 참여 EMR 업체 및 주요 未참여 EMR 업체
(3) 실손24 연계 요양기관 인센티브
｢실손24｣에 참여하는 요양기관에 대해 신용보증기금 보증료 감면(5년간 △0.2%p, ’26.1월~), 일반보험 보험료 할인(배상책임보험 등, 보험사별 △3~5%, ’25.11월~) 등 인센티브가 부여될 예정이다. 또한, 네이버지도, 응급의료포털(E-gen) 등 요양기관 상세페이지에 실손24와 연계되었음이 표시됨에 따라 의료서비스 제공에도 도움이 될 것으로 기대된다.
요양기관과 EMR 업체의 소관 부처인 보건복지부의 의료행정과 연계도 강화할 계획이다. 향후 종합병원 ‘의료질평가’ 시 요양기관의 청구전산화 연계 여부를 반영하는 방안을 적극 검토한다. 응급의료포털(E-gen)에는 요양기관별 청구전산화 연계 여부를 표기하여 소비자에 대한 정보제공을 확대하고, 요양기관 선택권을 제고할 예정이다.
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VI. 향후 추진계획 |
금융위원회와 유관기관은 ｢실손24｣ 未참여 요양기관과 EMR 업체를 적극 설득하는 한편, ’25.9.5일 발표한 청구전산화 활성화 방안을 차질없이 추진하여 요양기관과 EMR 업체의 ｢실손24｣ 참여를 독려하고 국민의 보험금 청구 편의성을 지속 제고해 나갈 계획이다. 아울러, 소비자들의 청구전산화 이용 불편사항을 지속 점검하여 서비스 이용 편의성 제고를 위한 노력도 병행해 나갈 계획이다.