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실손의료보험 보험료 안정화 방안 추진

그간 추진해온 지속적인 실손의료보험* 제도개선에도 불구하고 보험료 및 보험금 관리에 대한 요구가 지속 제기

 

* “국민건강보험 요양급여 중 본인부담분”과 “비급여” 부분을 보장

 

☞ 보험료 안정화를 위한 추가적인 개선방안을 발굴할 필요

 

 

< 그간 실손의료보험 제도개선 경과 >

 

 

 

 

(‘03.10월) 실손의료보험 비례보상 도입

(‘09. 7월) 실손의료보험 중복가입 확인 의무화

◇ (‘09.10월) 자기부담금 10% 도입, 보장내용 표준화

(‘10.10월) 보험료 공시 강화 및 사후 모니터링* 강화

 

* 갱신보험료 인상 및 비례보상 안내, 중복가입 사전조회 동의 등

(‘12. 8월) 실손의료보험 종합개선대책* 발표

 

* 단독실손의료보험 출시 의무화, 보험료 조정주기 단축(3년→1년), 자기부담금 20% 병행, 보험료 인상 관련 신고기준 마련 등

 

(‘14.10월) 단체실손의료보험 중복가입 확인 의무화

 

. 개선 방안

 

 보험료 인상에 대한 보험사의 책임 강화

 

(현황) 보험회사는 비급여 의료비 확인한계가 있어 보험금 관리가 어렵고 이는 보험료 인상으로 전가되는 상황

 

이로 인해 보험회사는 적극적인 보험금 지급 관리체계구축하고자 하는 유인도 낮은 상황

 

일부 보험회사‘09년 판매실손의료보험의 내년도 위험률 인상률업계 평균(참조위험률)보다 10%p이상 높은 경우도 발생

 

* ‘09년 판매한 실손의료보험은 5년(’09.10월→‘15년)만에 보험료가 조정되었으나, 참조위험률은 1년(‘13년→’14년)만에 조정된 측면도 고려할 필요

 

(개선) 보험회사 경험위험률 인상률참조위험률보다 높은 경우 보험금 관리미흡*에 대한 책임분담을 위해 보험료 중 사업비인하**

 

* 보험회사별로 보험계약 인수, 보험금 지급관리체계에 따라 위험률 인상폭 상이

→ 일부 보험회사 지급보험금 중 비급여 비중이 55%에서 70%수준에 육박

 

** ‘12년 실손의료보험 종합개선대책시 보험업감독규정에 인하 근거 조항을 마련

 

ㅇ ‘15년 실손의료보험 보험료 책정보험회사별로 최대 5.0% 수준의 보험료 인상억제 효과 발생

 

* 보험금 지급증가에 따른 위험률 인상 → 위험률 인상 억제(△5%) → 위험률 인상 억제 부분을 사업비로 인하(△5%)

 

ㅇ 향후 보험회사보험금 관리사업비 원가분석 체계마련되기까지 이와 같은 방식*으로 보험료 인상 폭 완화

 

* 위험률 인상폭이 참조위험률보다 높은 경우 사업비가 인하되도록 해, 보험회사로 하여금 보험금 관리체계를 구축할 유인을 제공할 필요

 

 

 자기부담금 현실화

 

(현황) 자기부담금 수준이 낮아 의료비 과잉진료유발하고 보험료 인상 요인으로 작용한다는 지적이 지속적으로 제기

 

* 의료기관도 실손의료보험 가입유무를 확인하고 비급여 치료를 권유한다는 지적

 

가입자의 합리적 의료이용 유도, 과도한 보험료 인상 억제를 위해 도입자기부담금 20% 상품가입비중3.5% 수준

 

* ‘14.1월∼9월 판매된 289만건 중 10.2만건이 자기부담금 20% 상품 가입

 

(개선) 보험금 지급관리 체계마련하지 못한 보험회사자기부담금20%이상으로 설정하도록 제도개선 추진

 

* 가입자의 보험금 청구 학습효과에 따라 보험금액도 지속 증가 추정

 

다만, 실손의료보험 가입자년간 자기부담금 상한 총액현행(200만원) 수준을 유지하여 취약계층 가입자부담완화

 

자기부담금 20%이상 실손의료보험 상품에 대하여는 활성화 방안적극적으로 모색

 

[민간의료보험가입이 의료이용에 미치는 영향 (‘09.9월, KDI)]

 

민간보험 가입자는 평균적으로 미가입자에 비해 의료이용량이 크지 않았으나 이는 한시적이고, 실손형 상품에 대한 인지도가 확산됨에 따라 의료공급자의 의료 공급행태에 영향을 미칠 가능성이 주의 깊게 고려되어야 할 것임

 

따라서, 민간보험발전의 초기단계에서 순선택 현상이 강하게 나타날 수 있음을 감안하면, 향후 보험제도의 정착, 가입자 연령 상승과 함께 도덕적 해이의 중요성이 보다 커질 가능성을 감안할 필요

 

 보험료 공시 강화

 

(현황) 비교공시를 통해 보험료저렴보험회사선택하기 용이*하나, 통상 소비자보험료적합성판단하기 어려움

 

* 실손의료보험은 상품내용이 동일하기 때문에 보험료만 비교하면 되는 상황

 

[현행 실손의료보험 상품공시 내용]

구 분

세부내용

① 생?손보 통합 비교공시 사이트 운영

☞ 생?손보사의 실손 보험료 수준을 함께 비교

② 보험료 인상률 제공

☞ 위험률 인상(0%, 5%, 10%, 25%)에 따른 보험료 변동내역을 공시

 

(개선) 실손의료보험특약형으로 가입하는 경우 주된 계약 보험기간(예: 100세)실손 보험료 누계를 별도로 예시

 

* (연령별) 40세 12,000원, 41세 12,500원,... , 99세 100,000원

* (누 계) 40세 144,000원, 41세 294,000원,... , 99세 XX,XXX,XXX원

 

단독형*에 비해 특약형으로 가입하는 경우 실손의료보험 보험료를 가입자가 쉽게 인식하지 못하는 문제점을 개선

 

* 소비자가 실손상품만을 원할 때 가입·변경할 수 있도록 단독형 실손의료보험 출시가 의무화됨

 

소비자 편의성 제고를 위해 비교공시제도 전면 개선 추진(붙임 참조)

 

 보험금 관리체계 마련

 

(현황) 보험회사는 보험금 청구시 제출되는 의료비 영수증 등을 통해 비급여 의료비 적정성 확인하기 어려운 상황

 

비급여 의료비 청구내용 확인을 위해 전문심사기관(심평원)활용하는 방안검토했으나, 이해관계인 이견으로 지연

 

 

□ (개선) 자동차보험 진료내역 심사체계*참조하여 보험회사비급여 의료비 적정성 확인강화하는 방안 추진**

 

* 의료기관이 심평원에 진료내역 심사청구 → 심평원이 심사후 의료기관·보험회사에 심사결과 통보 → 보험회사가 의료기관에 보험금을 지급

 

** 법적근거를 마련하여 추진하고 가입자의 정보보호를 위한 보완방안 등도 함께 검토할 예정

 

비급여 의료비청구내용 확인이 용이해져 불합리한 보험료 인상요인 억제에 기여

 

 실손의료보험 운영에 대한 법률 근거 마련

 

국민건강보험 제도 변경 및 의료환경변화신축적으로 대응할 수 있도록 실손의료보험 운영에 관한 법률적 근거 마련을 추진

 

ㅇ 실손의료보험 기존 가입자에게도 필요한 내용을 적시반영하는 등 국민건강보험과 연계성 강화하는 방안으로 추진

 

. 향후 추진계획

 

시행시기규정개정판매 준비기간고려하여 내년 초부터 단계적으로 시행하여 ‘15년 중에 완료할 계획

 

자기부담금 20% 설정 이를 이용한 절판마케팅우려되므로 조속히 시행(‘15년 상반기 예정)하고 소비자 보호에 노력

 

* 자세한 내용은 첨부파일을 참고하시기 바랍니다.

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