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보험사기방지 특별법 시행, 보험사기 뿌리뽑겠습니다.

1.배경

보험사기선량한 보험가입자의 보험료를 상승시키고, 추가 범죄를 유발하는 등 막대한 사회적 비용을 초래하는 범죄

 

보험사기 적발규모*는 계속적으로 증가해 왔으며, `14년 한해동안 총4조 5천억원, 가구당 23만원 및 1인당 8.9만원보험금 누수가 발생한 것으로 추정(보험연구원, `16.9.26)

 

* 보험사기 적발규모(억원):(‘13)5,190(’14)5,997(‘15)6,549(’16상)3,480

 

최근에는 강력범죄와 연계되거나 직무관련자가 가담조직적 지능적 보험사기로 진화하는 경향

 

* (사례1) 서울 H의원 병원장 A는 브로커 B(前 보험설계사, 46세)를 고용하여 환자유치에 대한 수수료를 지급하는 한편, 환자들과 공모 후 미용시술을 시행하고 도수치료를 시행한 것으로 진료기록부를 조작

 

환자들(113명)은 허위의 진료비영수증을 근거로 4억 3천만원의 실손보험금을, 병원장 A는 의료법상 금지된 네트워크병원 6개소를 운영하여 2년 6개월간 국민건강보험 급여비 8억2천만원부당편취

 

* (사례2) A씨는 자신의 지인 B씨에게 500만원을 주고 남편을 교통사고로 위장해 살해해줄 것을 청부하여 사망보험금 약 17억원 편취 시도

 

A씨는 남편 몰래 신용카드를 사용하고 지인들에게 돈을 빌린 것을 남편에게 들키면 힘들 것 같아 남편을 살해하였다고 진술하였으나 수사 결과 남편 사망시 지급되는 고액 사망보험금을 노린 살해로 확인

* (사례3) 외제차 전문 정비업체를 운영하는 김모씨는 중고부품으로 교환수리하고 순정부품으로 한 것처럼 허위견적서를 작성하거나 파손되지 않은 부위를 확대수리하여 견적을 과장하는 수법으로 총 13회에 걸쳐 3억2천5백만원 상당을 편취

 

한편, 부당한 사유로 보험금 지급을 지체, 삭감, 거절하는 보험회사의 행태에 대한 소비자 불만과 민원도 지속적으로 증가

 

*보험금 산정·지급 민원 건수(비중):(‘14)15,174건(19.3%)(’15)16,221건(22.2%)

 

* (사례) A는 무지외반증 수술을 한 후 2개월이 경과하여 다시 내고정물 제거 수술을 하고 보험회사에 질병수술비를 청구

 

ㆍ보험회사는 내고정물 제거술은 질병의 치료를 직접적인 목적하지 않는다는 이유로 지급을 거절

 

금융분쟁조정위원회는 약관에 정한바에 따라 내고정물 제거술에 대한 수술비를 지급하도록 조정

이러한 사회적 논의를 바탕으로 제정(3.29일)

「보험사기방지 특별법」(이하 ‘특별법’) 금일 시행

 

금융위·금감원은 특별법 시행을 바탕으로 보험사기를 뿌리 뽑기 위해 총력을 기울임과 동시에,

 

보험금 지급과 관련한 보험소비자의 권익철저하게 보호해 나갈 예정

 

2.주요내용

보험사기행위 정의 신설 및 보험사기죄 처벌 강화

 

(현행) 형법상 사기죄로 처벌하고 있으며 10년이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과

 

- 보험사기의 처벌수위일반 사기범죄보다 경미하여, 보험사기가 중대범죄로 인식되지 않고 죄의식 없이 가담하게 되는 문제

 

* (‘12년 보험사기) 징역 13.7%, 집행유예 17.6%, 벌금 68.7%(’12년 일반사기) 징역 46.6%, 집행유예 27.3%, 벌금 26.1%

 

(개선) 보험사기행위* 및 보험사기죄 신설하여 10년이하 징역 또는 5천만원이하 벌금 부과(특별법 제8조)

 

* (특별법 제2조) 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위

 

- 형법상 사기죄보다 벌금을 강화(2천만원 이하5천만원 이하)하여 보험사기에 대한 경각심 제고 기대

 

 보험금 지급 지체·삭감·거절시 보험회사 제재 강화

 

(현행)기초서류(약관)를 위반하여 보험금을 과소지급·미지급경우 연간 수입보험료 20% 이내에서 과징금 부과(보험업법 제196조)

 

- 과징금이 수입보험료 기준으로 책정되어 보험회사의 부당이득 대비 제재수준이 미흡하며, 약관에 따라 지연이자를 지급하는 보험금 지급 지체의 경우 사실상 제재가 어려운 맹점

 

(개선) 보험금 지급 지체·거절·삭감을 금지하고, 위반시 건당 최고 1천만원의 과태료 부과(특별법 제5조, 제15조)

 

(i) 특별한 사유없이 보험사고 조사 등을 이유로 보험금 지급을 지체·거절·삭감하는 것을 원칙적으로 금지(위반시 과태료 부과)

 

(ii) 약관 등에 따른 경우 등 예외적 경우*에만 동법 위반으로 보지 않아 과태료 未부과

 

* ①약관 및 다른법령에 따른 경우, ②합당한 근거가 있어 보험사기의심행위를 금융위원회에 보고(특별법 제4조) 또는 수사당국에 고발 등 조치(특별법 제6조)를 취한 경우, ③소 제기 등의 경우(단, 부당한 목적의 남소 등은 제외)

 

예외적 경우에도, 충분한 근거 없는 보험금 지급 지체 등의 경우에는 과태료 부과 대상

 

보험회사가 보험사기행위로 의심할만한 ‘합당한 근거’를 충분히 갖고 금융위에 보고 또는 수사당국에 고발 등을 한 경우에만 과태료 未부과

 

사후적으로 ‘합당한 근거’가 충분하지 않은 것으로 판단되는 경우, 과태료 부과 대상

 

보험회사가 보험소비자를 압박하기 위해 소 제기 등을 한 경우*에도 과태료 부과 대상

 

* 보험회사가 부당하게 보험금 지급의 지체 또는 보험금의 감액·청구권의 포기 등을 유도하기 위한 목적으로 소(訴)·조정의 제기

 

(iii) 과태료 미부과 대상인 경우에도, 약관과 법령에 따른 보험 소비자의 민사적 보험금 청구권 행사에는 영향을 미치지 않음

* (예시) 보험회사가 소송을 제기하여 보험금의 지급을 거절하였으나, 약관상 지급 거절사유에는 해당하지 않는 경우

 

특별법상 과태료는 부과되지 않으나 약관 위반에 따른 보험업법상 과징금 부과대상이 되며, 소비자는 민사소송·조정 등을 통해 보험금 청구 가능

 

 보험사기 조사·수사 관련 업무절차 등 제도적 기반 마련

(현행)보험사기 조사·수사수사당국(검·경), 금융당국(금융위·금감원), 보험회사 건강보험심사평가원 등 다양한 기관의 협업이 필수적이나, 명확한 법적 절차 부재

 

(개선) 보험회사의 보험사기의심행위 보고(특별법 제4조), 수사기관에 고발 등 조치(특별법 제6조), 건강보험심사평가원에 입원적정성 심사의뢰(특별법 제7조) 등 보험사기 조사수사 업무절차 명확히 규정

 

3.향후계획

(홍보) 보험사기에 대한 국민 경각심 제고를 위한 홍보 강화

 

소비자에게 친숙한 웹툰*이모티콘을 홍보에 활용(10월), 보험사기에 대한 경각심을 제고하고 보험사기방지 특별법 시행 등 홍보 추진

 

* 보험사기 예방 웹툰 주제 예시보험사기방지 특별법 주요내용실손의료보험 부당편취 관련 보험사기 사례(허위, 과장 의료행위 등)보험사기 제보하고 포상금 받아가자자동차보험 부당편취 관련 보험사기 사례(과잉수리, 고의접촉, 음주·무면허 관련 등)

 

(보험사기방지 IT인프라) 한국신용정보원의 「보험사기 다잡아」 가동 개시(10.4일) ※ 한국신용정보원에서 상세 보도자료 별도 배포

 

보험협회보험개발원 등에 흩어져 있던 보험계약공제 정보를 「보험사기 다잡아」 시스템에 모아 보험회사공제기관이 보험계약 체결, 보험금 지급 과정에서 보험사기 방지를 위해 활용

 

- 보험계약 인수 심사, 보험금 지급 과정에서 보험가입, 보험금 청구/지급 정보 등을 바탕으로 (i)다수ㆍ고액보험의 가입 시도를 인지차단, (ii)허위ㆍ반복 보험금 청구 의심건 적출 등을 통해 보험사기 예방

 

- `17년중 빅데이터 분석을 통한 통계기반의 보험사기 예측 모델 도입「보험사기 다잡아」 업그레이드 추진

 

(적발·처벌) 보험사기 적극적으로 적발하여, 특별법에 따라 엄벌

현재 보험사기 특별단속이 실시(7~10월)되고 있으며, 수사당국은 보험사기방지 특별법」 시행에 따라 더욱 단속과 처벌을 강화

보험사기 신고포상금의 최고지급한도를 확대(5억원→10억원, 7월 시행)하여, 국민과 협업하여 보험사기를 적발

 

* ‘16상반기 신고포상금 2,145건, 8.9억원 지급

(소비자보호) 연말까지 보험금 지급지체·거절·삭감 신고 집중접수

금융감독원 금융민원센터(1332)를 통해 연말까지 보험금 지급 지체·거절·삭감 관련 신고상담 집중접수기간 운영

 

* 보험사기 관련 대국민 홍보시, 금융민원센터 신고 관련 내용 안내

동 기간 접수된 민원 중 관계법률 위반행위에 대해서는 엄정 조치하고, 향후 금감원 검사시 중점점검사항으로 관리

 

4.기대효과

(보험사기 방지) 선량한 보험소비자가 보험사기로 인한 보험금 누수보험료 인상이라는 경로로 대납하고 있는 불합리한 구조 개선

 

ㅇ 보험금 누수 방지가 저렴하고 다양한 보험상품 출시로 이어져 보험소비자의 선택권과 혜택이 제고될 것으로 기대

 

(소비자보호 강화) 보험금 지급 지체ㆍ거절ㆍ삭감에 대한 엄정한 제재를 추진하여, 보험금 지급과 관련한 소비자 권익 보호를 한층 강화

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