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금융개혁의 핵심과제인 실손의료보험 제도 개선을 추진하여 “착한 실손의료보험”을 안정적으로 공급하고, 국민 의료비 부담을 완화하겠습니다.

1.개요

정부는 가입자가 3,200만명에 달하는 국민보험실손의료보험의 안정적 공급과 국민의료비 부담 완화 금융개혁 핵심과제로 선정하고, 실손의료보험 제도 개선방안을 마련(12.20일)

 

이번 대책은 이해관계자 및 민간 전문가의 의견 수렴*을 거쳐, 관계기관(복지부, 금융위, 금감원)간 긴밀한 협업을 통해 마련하였으며,

 

-금일 개최된 제2차 복지부·금융위 공동 실손의료보험 제도 개선 TF를 통해 최종 확정

 

*실손의료보험 제도개선 정책세미나(6.16), 금융감독자문회의(6.24), 금융발전 심의회(9.7), 금융개혁추진위원회(10.5), 실손의료보험 제도개선 공청회(11.28) 등

 

2.추진배경

대다수 국민(‘16.6월말 현재 3,296만건)가입 실손의료보험과 관련하여 최근 여러가지 문제점 대두

 

획일적·포괄적 보장 등 상품구조의 맹점을 이용한 의료쇼핑·과잉진료 등 도덕적 해이만연

 

(사례1) 30일 입원기간 동안 69회 도수치료

 

 25세 여대생이 허리 통증으로 총 30일간 입원하고 입원기간 동안 총 69회의 도수치료 (일요일을 제외하고 매일 2회 이상)

(사례2) 대상포진으로 인한 신경통, 두통에 비타민C 등 비급여 주사제 비용 627만원 청구

 

 대상포진 후 신경통, 두통 등으로 병원에 2차례(48일/33일) 입원

 

 

메가씨주 2회(비타민C제재), 구치온주 3회(화학치료로 인한 신경성질환 예방?미백주사), 메가코르빈씨주 1회(비타민C제재)비급여 주사제를 투여받고 해당비용 627만원을 청구

 

실손의료보험의 주된 보장영역비급여 의료비에 대한 관리체계 부재비급여 의료의 과잉 심화시키는 요인

 

*연평균 의료비증가율(09∼13년):총의료비 7.7%,급여의료비 6.7%, 비급여의료비 10.2%

이로 인한 손해율 상승 보험료 인상 악순환실손의료보험지속가능성 위협국민의료비 증가 公보험 재정에도 악영향

 

*손해율 상승이 지속되고, 이를 보험료에 반영시 실손의료보험료가 10년 내 2배 이상 급등할 것으로 추정(보험개발원)

 

건강보험공단지출개인의료비용 증가에도 유의미한 영향

 

*실손의료보험 가입자에게 건보공단이 비교대상기간 동안 지출한 금액未가입자보다 약 3.5배(314,232원) 높은 수준이며, 총 의료비약 4배(641,198원) 높은 것으로 분석 (한양대 김관옥·신영전(2016), 실손의료보험 가입이 의료비에 미치는 영향)

 

정확한 질병·증상, 적정횟수의 고려 없이 과도한 치료가 시행되는 경우 국민 건강 부정적 영향 초래 가능성

(사례1)15세 남자 축구선수는 우측 무릎관절 통증으로 무릎힘줄 염증 진단을 받고 체외충격파 치료 50회, 도수치료 30회를 시행하였으나, 반복적인 체외 충격파 치료합병증으로 치료 전보다 통증이 증가하여 축구를 포기

 

(사례2)3년 전부터 발생한 좌측 무릎관절 통증으로 증식치료 10회, DNA주사 15회, 기타 활성 콜라겐 주사 5회 등을 시행하였으나, 오히려 무릎힘줄 안쪽 절반끊어진 증상을 보여 수술 후 재활치료를 시행

 

- 이에, 일부 의료계에서도 적정진료에 대한 지침 등을 제시하고 있음

 피부과 의사회 추계학술대회(16.11.16):신데렐라 주사 등과 같이 환자를 현혹하는 상업적인 명칭을 사용하지 않고 검증되지 않은 치료를 자제한다”고 결의

 

 대한척추외과학회는 만성요통에 대한 비수술적 치료지침 발표(16.5월)

·도수치료는 최대 12주까지 권고/증식치료와 통증유발점 주사는 권고하지 않음

 

금융개혁 차원에서 실손의료보험의 안정적인 공급 국민 의료비 부담 경감을 위한 종합적인 실손의료보험 제도 개선방안 마련

 

*앞으로도 관계기관과 함께 소비자 불편사항 등을 면밀히 모니터링 하면서 지속적으로 제도를 보완·개선해나갈 계획

 

 

3.제도개선방안

획일적·포괄적 보장구조 →다양한 보장구조(新상품 출시, 17.4월)

(현행)09년 이후 대부분의 질병·상해에 대한 치료행위를 포괄적·획일적으로 보장하는 표준화된 단일 상품을 판매

(개선)과잉진료 우려가 크거나 보장수준 미약한 3개 진료군(5개 진료행위)특약으로 분리*

 

*민간전문가로 구성된 보험상품위원회를 통한 의견수렴을 거쳐 新상품 구성안 마련

 

-소비자는 ‘기본형’ 또는 ‘기본형 + 특약()‘ 선택 가능

 

*(특약)도수·체외충격파·증식치료, (특약)비급여 주사제, (특약)비급여 MRI

 

(i)과잉진료가 심각한 진료행위를 특약로 분리

 

성격이 유사한 도수치료, 체외충격파 치료, 증식치료를 하나의 특약으로 구성(특약)

 

수액주사 등 비급여주사제를 별도 특약으로 구성(특약)

 

(ii)현행 상품구조로 인해 불필요한 입원관행화비급여 MRI검사특약으로 분리하여, 시간 낭비 등 소비자 불편 해소

 

*비급여 MRI검사 입원 청구자 중 2일 이내 입원한 청구자(‘13)46.9%< (’14)47.8% <(‘15)49.7%로 지속 증가 (손보 5개사 및 생보 4개사 기준)

 

현 행

 

개 선

(사례)실손의료보험 가입자 A씨는 경미한 요통으로 1박2일 입원하여 MRI검사, 혈액검사, 엑스레이 검사를 받고 별도의 치료 없이 퇴원 후 419,900원에 대한 실손의료보험금 청구

 

비급여MRI 특약 가입시 입/통원 구분 없이 연간 300만원까지 보장이 가능하므로 입원 불요

특약 가입자의 도덕적 해이·역선택 방지 장치 마련(규정 개정, 17.3월)

 

기본형의 자기부담비율, 보장한도 등은 기존 수준을 유지

 

특약가입에 따른 무분별한 의료이용 방지를 위해 특약 항목限하여 의료쇼핑 제어장치를 마련

 

-자기부담비율상향조정(20%30%)하되, 진료행위별 1인당 청구금액·횟수 분석 결과 가입자의 95% 이상 보장이 가능한 수준으로 연간 누적 보장한도·횟수설정하여 선량한 가입자충분히 보장

 

 

< 특약 항목에 대한 보장한도 및 의료쇼핑 제어장치(요약) >

구 분

현 행

개 선

기본형

특약

입원

자기부담비율

20%

좌동

[입·통원 구분 없이]

 

자기부담비율: max(2만원, 30%)

 

보장한도: 350/250/300만원

(특약/ ②/ ③)

 

보장횟수: 50/50회/未설정

(특약/ ②/ ③)

보장한도

동일질병·상해당 5천만원

통원

공제금액

max(1~2만원, 20%)

보장한도·

보장횟수

회당 최대 30만원,

연간 누적 180회

 

의료서비스 이용량이 적은 소비자에 대한 인센티브 부여(세칙 개정, 17.3월)

(현행)현재 실손의료보험 상품은 모든 가입자에 대하여 성별·연령 외의 위험요인을 고려하지 않고, 단일한 요율을 적용

 

(개선)직전 2년간 보험금 未청구자에 대해 차기년도 보험료 10% 이상 할인함으로써 보험료 부담의 형평성을 제고

-기존 상품과 차별화를 위해 신규 상품가입하는 소비자부터 적용

-다만, 소비자가 필수적 진료를 받는데 주저하지 않도록 보험금 未청구 여부 판단시, 급여 본인부담금4대 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장 질환, 희귀난치성 질환) 관련 비급여 의료비제외

실손의료보험 상품의 단독화(여타 상품에 끼워팔기 금지)(18.4.1 시행*)

 

*통계 집적, 보험금 지급관리 등 손해율 안정화를 위한 준비기간을 감안, 시행시기를 1년간 유예하되, 단독형 실손의료보험을 판매하는 보험사는 내년중 모두 단독형 상품을 보험다모아에 탑재

(현행)보험사의 판매전략에 따라 실손의료보험 상품미끼로 여타 보험상품 끼워파는 관행만연

 

*보험업감독규정에 따라 실손의료보험 판매시 단독형 상품을 설명하도록 하고 있으나, 단독형 상품의 비중은 3.1%에 불과

 

-상품구조가 상이한 상품을 통합하여 판매함에 따라 가입자의 혼란을 야기하는 한편,

 

*(사례1)A씨는 기본계약(상해사망, 고도후유장애) 20년납 100세 만기이므로, 실손의료보험 특약도 20년만 보험료를 납입하면 되는 것을 알고 종합보험을 가입함 → 실손의료보험100세까지 계속 보험료납입하는 상품인 것을 뒤늦게 알고 민원을 제기

 

-원하지 않는 보험까지 가입하게 됨에 따른 불필요한 보험료 부담을 초래

*(사례2)B씨는 종신보험기본계약으로, 실손의료보험특약으로 가입하였으나 보험료가 부담되어 기존계약해지한 후 보험료가 저렴한 단독실손의료보험에 가입하려 함 → 보험사가 단독실손의료보험 인수거절하며 다른 상품과 같이 가입할 것을 계속 권유하는 것에 대해 불만을 제기

*보험소비자 설문조사 결과, 실손의료보험 관련 실제 보험료 1∼3만원이나, 패키지형태의 가입으로 인해 실손의료보험의 평균 월납 기준 납입보험료7.3만원으로 인식 (16년, 보험연구원)

(개선)실손의료보험은 실손의료보장(기본형, 특약)으로만 구성된 상품으로 판매하되,

 

- 소비자가 원하는 경우 여타 보험(ex. 암보험, 사망보험 등)을 별도의 계약으로 동시판매하는 것을 허용함으로써 One-stop 서비스를 제공

 

비급여 항목 코드·명칭의 단계적 표준화 및 공개 확대(계속)

(현행)비급여 항목의료기관별 관리코드·명칭·정의 등이 제각각

 

-진료행위에 대한 가격의료기관별 천차만별이나 가격정보 부족으로 국민의 알권리선택권 제한

 

(개선)사회적 요구가 큰 비급여 항목부터 코드·명칭·행위 정의 등을 단계적으로 표준화해나갈 계획

 

-표준화된 항목에 대한 비급여 진료비용 공개를 지속적으로 확대하여 ?17.4.1일까지 병원급 이상 의료기관모두 공개

 

*현재 52개 비급여 항목 등에 대해 현황조사·가격공개 하였으며(20개 항목은 제증명 수수료), 연내 100개 항목(‘17.4.1. 공개), 17년 200개 항목으로 확대(’18.4.1. 공개)

 

진료비 세부내역서에 대한 표준양식을 마련·확산(17.하)

(현행)의료기관별 상이하고 난해한 진료비 내역서식을 사용함에 따라 진료서비스의 적정성 확인불가능

 

(개선)진료비 세부내역을 소비자가 알기 쉽게 기재하도록 표준 서식마련하여 17년 하반기부터 모든 의료기관 적용

 

실손의료보험 세부 통계의 집적·관리(세칙개정, 16.12월)

(현행)보험사가 실손 보험금 지급시 보험금 총액만 전산으로 관리하는 등 항목별 세부통계집적되지 않고 있는 상황

 

(개선)개별 보험사가 금감원에 제출한 업무보고서를 통해 계약현황, 지급보험금, 손해율 등 세분화된 통계집적·관리

의료계 중심의 민간전문가로 구성된 보상 자문기구 설치(17.하)

(현행)비급여 의료행위에 대한 표준화된 정보가 없는 상황에서 약관해석시 심사 담당자의 주관적 판단여지높은 실정

(개선)실손의료보험의 보험금 지급여부가 모호한 사안에 대하여 의료 자문수행하는 중립적인 자문기구*설치·운영

 

*보험협회 외부에 독립적인 기구로 설립하는 방안, 기존 타 위원회(例:손해보험 의료심사위원회 등)를 확대·개편하여 활용하는 방안 등 검토

 

-자문기구를 통해 집적된 사례를 활용, 실손의료보험 보상 관련 업계 공통 가이드라인을 마련·공유하여 보상기준의 일관성 제고

보험사기 점검·홍보 강화(계속)

(현행)실손의료보험 등 장기손해보험 관련 보험사기급증함에 따라 ?15년 기준 연간 2,429억원의 보험금 누수 발생

 

-보험사기는 건강보험 급여청구 동반되는 경우가 많으나, 금융당국-보건당국간 협력은 미흡한 실정

 

【실손의료보험 관련 보험사기 및 건강보험 허위청구 사례】

 

 사무장 구모씨는 몸이 불편해 진료가 어려운 의사 장모씨를 고용한 후 의사 행세를 하며 물리치료, 도수치료, 주사치료 등을 시술

 

환자들이 통원치료만 한 경우에도 입원한 것으로 허위 차트를 작성하고, 과거 입원환자 등이 지속적으로 물리치료를 받은 것으로 조작하여 건강보험 요양급여비 63억 2,162만원 허위청구

 

 환자 195명허위 진단서와 진료비 영수증을 발급받아 실손의료보험 등 보험금 18억 5,710만원 편취

 

(개선)보험사기 조사·혐의병원 모니터링 지속하고, ‘보험사기는 반드시 처벌된다’는 메시지 전파 등 홍보를 통한 경각심 제고

 

-보험사기·건강보험급여 허위청구 적발제재 결과 상호공유 등 보험사기 방지를 위한 公·私 보험 영역협력 강화

 

실손의료보험 상품의 온라인 채널 확충(17년중)

(현행)단독형 실손의료보험의 경우, 설계사 판매수당이 많지 않고, 상품이 표준화되어 있어 온라인채널에 적합한 상품이나 대면채널을 통한 끼워팔기일반적

 

(개선)설계사의 소극적 영업으로 인한 소비자의 가입 불편 방지를 위해 온라인 전용상품 활성화 추진(17년중 全보험사 확대)

 

* 기존 2개사(삼성화재, 동부화재) 외 10월중 2개사(KB손보, 메리츠화재) 추가 출시 등 점차 확산되는 중

 

-보험사의 온라인 전용상품내년중 모두 출시하고, 보험다모아와 인터넷 포털연계하여 소비자의 접근성을 개선(17.하)

기존 가입자의 新 상품 전환 절차 간소화(17.상)

(현행)다른 보험 상품(ex. 사망, 종신보험 등)에 실손의료보험이 특약 형태로 부가되어 있어 해당 특약만의 해지·가입 쉽지 않은 상황

 

(개선)기존 실손의료보험 가입자새롭게 출시되는 실손의료 보험 상품 가입원하는 경우 쉽게 전환할 수 있는 방안 마련

 

실손의료보험 청구 간소화(17.상)

(현행)일상 의료비를 보장하는 실손의료보험은 비교적 보험금 청구가 잦아 그 불편사항에 대한 소비자의 체감도가 높은 편

 

-병원비가 발생할 때마다 보험사에 제출하는 서류구비하고, 직접 방문하는 번거로움이 소비자의 불편을 초래

 

* 구비서류:진단서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 등

** 청구방법:설계사(67.8%), 영업소 방문(21.2%), 팩스(9.0%), 기타(1.4%)

(개선)온라인을 통한 간편한 청구가 가능하도록 17년 중 모든 보험사에서 모바일 앱 청구서비스 제공

 

-보험금 지급절차 진행상황·상세내역 조회가 가능하도록 기능 개선

 

-홈페이지 등 온라인을 통한 보험금 청구시 별도의 회원가입 절차생략하여 신속한 청구가 가능하도록 개편

 

-보험금 심사에 필요한 사본인정기준 상향조정하여 청구서류 구비 부담을 경감(회사별 30~100만원 이하 →최소 100만원 이하의 금액)

 

단체실손의료보험 가입자의 퇴직 후 보장의 단절 해소(세칙개정, 17.하)

(현행)단체실손의료보험은 재직 중에만 보장되는 상품으로, 퇴직 후 보장의 공백이 발생

(개선)단체실손의료보험 가입자에 대해 퇴직시 개인실손의료보험으로 간편하게 전환할 수 있는 제도적 연계장치 마련

 

-일정 조건하 개인실손의료보험 상품으로 전환, 단체실손의료보험 가입기간 중 개인실손의료보험 중지제도 도입* 등을 검토

 

*참고:해외 장기체류자에 대한 실손의료보험 중지제도】실손의료보험 가입자가 3개월 이상인 해외실손의료비에 가입하는 경우 기존 실손보험료 납입을 중지하거나, 귀국 후 3개월 이상 해외체류사실 입증시 해당 기간의 납입보험료를 환급받을 수 있도록 제도화

 

 

4.기대효과

보험료가 약 25% 저렴한 “착한 실손의료보험”의 안정적 공급

 

기존 상품에 비해 보험료가 약 25% 저렴기본형 상품이 공급됨에 따라 소비자의 부담절감

<보험료 예시(40세 기준, 단위:원)>

구분

 

현 행

 

개 선

(구)실손1)

기본형

특약2)

특약

특약

총 합

 

19,429

14,309(26.4%)

1,394

834

1,565

18,102(6.8%)

 

24,559

18,078(26.4%)

1,928

1,038

1,942

22,986(6.4%)

1)(구)실손:자기부담비율 10% 상품

2)(특약)도수·체외충격파·증식치료, (특약)비급여 주사제, (특약)비급여 MRI

 

보험금 未청구자에 대한 인센티브를 부여함으로써 가입자간 보험료 부담의 형평성 제고 합리적 의료서비스 이용 유도

 

일부 이용자의 과도한 의료쇼핑·과잉진료 등 도덕적 해이를 차단

 

과잉진료가 심각한 행위의 특약 분리를 통해 일부 가입자의 의료쇼핑 등 도덕적 해이의 비용 모든 가입자 공동으로 부담하는 불합리한 구조개선

 

특약 항목의 자기부담금 상향시장 원리활용도덕적 해이 역선택 제어 장치를 구축

소비자 선택권 제고:필요한 보장만 골라서 가입

 

원하지 않는 보험(ex. 종신보험, 사망보험 등)비자발적 가입 가능성차단하여, 실손의료보험의 가입 선택권확대

 

실손의료보험 중에서도 기본형, 기본형 + 특약 중 자신에게 필요한 부분만 선택하여 가입이 가능

국민 의료선택권 보장 및 의료비 부담 경감

 

국민의 의료기관 및 진료행위 선택 등을 위한 정확한 정보를 제공함으로써 국민의 의료선택권 보장 기여

 

-비급여 항목의 코드 등 표준화, 진료비 공개 확대 등을 통해 의료기관의 가격경쟁을 통한 자발적인 비급여 가격 하락 유도

 

-표준화된 진료비 세부내역서를 제공함으로써 국민의 알권리 충족비급여 진료비에 대한 예측가능성 제고

 

실손의료보험의 악용·남용 행위감소시킴으로써 이와 연관된 공보험 재정에 미치는 악영향 최소화

간편한 가입·청구 및 “중단없는 보장”

 

인터넷, 모바일 채널을 확충하여 가입·청구시 시간 낭비 등의 불편을 해소함으로써 소비자의 편의성대폭 개선

 

단체실손의료보험 가입자에 대한 개인실손의료보험 연계장치 마련하여, 퇴직 후 보장의 단절 해소

 

<별첨>실손의료보험 제도 개선방안 세부내용

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