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건강증진형 보험상품 가이드라인

- 헬스케어 서비스와 보험산업의 융.복합 활성화 -

 

1. 보험 계약자 등의 건강관리노력 및 성과에 따라 보험료 할인 등 혜택을 지급(환급)하는 ‘건강증진형 보험상품’ 개발판매 기준 마련

 

2. 4차 산업혁명에 따른 다양한 혁신상품 개발을 촉진하기 위해 그간 업계가 제기한 애로사항 및 법령 적용상 불확실성 해소

 

3. 건강증진형 보험상품과 관련하여 보험소비자 피해 및 모집질서 문란 등 부작용이 없도록 다양한 보완장치도 강화

 

1

 

건강증진형 보험상품의 필요성

 

□ 최근 全세계적으로 고령화 및 만성질환자 증가에 따른 국민 의료비 부담 완화사회적인 현안으로 부상

 

* OECD국가의 노인층(65세 이상) 인구 비율 : (1990년)12.0% → (2016년)17.0%전세계 당뇨병 환자수(WHO) : (1980년) 1.1억명 → (2014년) 4.2억명

 

우리나라도 고령화, 만성질환 등으로 ‘GDP대비 의료비 지출 비중’이 OECD 국가에 비해 빠르게 증가**

 

* 노인층(全국민의 13.1%)의 의료비 지출 비중 : (‘15)36.8% → (’20)45.6%(건보공단)만성질환자(全국민의 28.5%)의 의료비 지출 비중 : (‘15)36.2%(건보공단)

 

** 최근 15년간(‘02~’16) GDP대비 의료비 비중 증가폭 : (OECD평균)1.6%p, (한국)3.2%p [약 2배]최근 3년간(‘14~’16) GDP대비 의료비 비중 증가폭 : (OECD평균)0.1%p, (한국)0.8%p [8배]

 

이에 따라 국민의 관심은 ‘기대수명이 아닌 건강수명 연장(health span),치료보다 사전 예방(cure → care)’ 등으로 변화

 

이러한 사회적 수요 증가4차 산업혁명에 따른 혁신기술 결합되면서, 헬스케어 산업이 빠르게 성장

 

특히, 의료기관뿐 아니라, IT시스템, S/W, 센서,장비 제조사 다양한 新산업이 융복합된 스마트 헬스케어가 빠르게 확장

 

* (제조업) : 바이오 센서, 웨어러블 기기, (S/W) : 앱(App) 개발, 보안프로그램(서비스) : 건강 상담, 운동프로그램 코칭, (데이터) : 빅데이터 분석, DB 관리

 

해외 주요국에서는 사회,경제적 변화에 따라 ‘보험’과 ‘헬스케어’가 결합된 건강증진형 보험상품 개발’이 활성화되는 추세

 

※ (참고) 해외 건강관리형 보험상품 사례

 

[일본, AXA Japan] 보험사가 모바일 App과 연동하여 계약자의 건강정보를 수집,관리하고 생활습관 개선을 지원하여, 목표 달성시 보험료 할인

 

[남아공, 디스커버리社 - 英푸르덴셜, AIA, 中평안보험] 계약자가 디스커버리社의 건강관리 프로그램(Vitality)에 가입하고 건강등급을 부여받은 후, 계약자의 노력으로 건강 등급이 개선되면, ①보험료 할인, ②보험금 증액, ③캐쉬백 등의 다양한 경제적 혜택을 제공

 

[중국, 중안보험] 당뇨 환자를 위한 보험상품을 개발,판매함과 동시에, 혈당수치 등을 일정수준 이하로 관리하면 보험료를 할인하는 서비스 제공

 

건강증진형 보험상품은 1. 계약자는 건강관리 노력을 통해 ‘건강수명’을 연장하고 보험료 할인 등 금융비용을 절감할 수 있고,

 

2. 보험회사는 보험계약자의 질병발생 확률, 조기 사망확률 등 사고위험이 낮아지면서 손해율이 하락하며,

 

* 보험연구원 연구결과 : 당뇨예방 노력을 30년간 지속시 사회적 편익은 비용의 약 2.5배

 

- 3. 경제 전체적으로는헬스케어 산업 등 新성장동력의 마중물이 되어 일자리 창출*, 창업 활성화 등 경기 활성화에 기여

 

* 헬스케어 산업의 취업유발계수('14년, 한은) : 19.2명/10억원(全산업 평균 12.9명)헬스케어 산업의 고용유발계수('14년, 한은) : 16.7명/10억원(全산업 평균 8.7명)

 

국내 보험산업에서도 보험’과 ‘스마트 헬스케어 서비스’ 등이 결합된 건강증진형 혁신 보험상품 개발을 촉진할 필요

 

→혁신적 新상품 개발.판매와 관련한 구체적 적용기준 마련

 

2

 

추진 경과

 

□ 금융위.금감원은 보험업계와 함께 공동 T/F를 구성(‘17.4월)하고, 『건강증진형 보험상품 개발,판매 가이드라인』을 마련

 

ㅇ 보험업계는 기존에 없던 새로운 혁신상품의 경우, 특별이익 제공 금지(법 제98조), 기초서류 작성기준(법 제128조의3)현행 법령의 적용기준이 모호하여 신상품 개발에 애로

 

이에 따라, 그간 제기된 애로사항을 해소하고 다양한 혁신상품 개발을 가로막는 장애요인을 걷어내기 위해 가이드라인 마련

 

3

 

가이드라인 주요내용

 

 

건강증진형 보험상품 활성화의 5대 기본 원칙

 

 

 

 

보험계약자가 지속적인 건강관리 노력에 따라 보험사고 위험이 감소하면, 그 위험 감소의 혜택은 계약자에게 충분히 환급

 

건강관리 노력에 따른 미래 보험료 할인, 보험금 증액 부분을 부당하게 초기 보험료에 가산(보험료만 인상)하는 상품은 제한

 

보험가입 자체가 어렵거나, 초기 보험료가 높게 책정될 수 있는 보험계약자(유병자 등)를 대상으로 건강관리 노력에 따라 보험료 부담을 완화하는 상품 구조는 적극 활성화

 

보험계약자의 건강관리 노력에 따라서 보험료.보험금 등이 달라지는 것은 보험계약의 중요사항으로서, 보험모집(판매)시 반드시 소비자에게 충분히 설명되어야 함

 

보험계약자의 사고위험 감소와 아무런 관련성이 없는 금품 등을 보험모집 대가로 지급하는 것은 특별이익에 해당되어 금지

 

 

1. (적용대상) 질병.사망보험 등 건강관리 노력과 관련된 상품

 

자동차보험, 재해사망보험 등 계약자(피보험자)의 건강관리 노력으로 위험을 관리할 수 없는 상품제외

 

저축성보험과 질병과 관련된 보험이 혼합된 상품의 경우에는 질병.사망 보장에 한정하여 적용

 

기존 상품에도 ‘특약’의 형태로 보험료 할인혜택 등을 제공 가능

 

2. (제공되는 편익) 웨어러블 기기 구매비용, 보험료 할인, 보험금 증액, 캐쉬백, 포인트, 건강관련 서비스 등 광범위하게 허용

 

보험소비자가 건강관리 노력.성과에 대해 다양한 현금 및 非현금성 혜택을 선택 가능

 

* ① 건강관리기기 구매비용의 전부 또는 일부의 보전② 보험료 할인 또는 환급③ 보험가입금액의 상향 또는 보험금의 증액④ 건강 관련 서비스의 제공(의료법 등 현행 법령상 허용된 범위에 한함)보험회사 업무제휴를 체결한 업체의 서비스 이용을 위한 포인트 지급 등

 

다만, 소비자의 지속적인 건강관리를 유도하는 기본취지에 맞게 보장내용, 건강관리 등과 무관한 물품 제공은 제한

 

* 예시 : 주유쿠폰, 식기세트 등 건강관리와 무관한 비현금성 혜택은 제외

 

※ (참고) 건강관리기기 직접 제공은 가이드라인에서 제외한 이유

 

- 보험사는 기기의 파손.분실, 계약의 중도 해지시 기기 회수 등과 관련한 분쟁 및 소비자 민원 등이 발생할 우려가 있어 웨어러블기기의 직접 제공에 소극적

 

- 보험사가 특정 회사의 웨어러블 기기를 제공하는 경우에 불공정 시장행위가 발생할 가능성도 감안할 필요

 

→ 웨어러블기기의 직접 제공은 향후 시장 상황을 보아가며 가이드라인에 반영

 

3. (건강관리 노력 측정) 건강관리 노력.성과를 측정.관리하는 지표는 객관적으로 검증된 기준으로 한정

 

객관적으로 검증된 자료란 국내외 보험통계, 학술.연구자료 등에서 계약자의 위험이 감소하는 것으로 확인된 것을 의미

 

* 예: (해외통계) 당뇨병 환자가 꾸준히 건강관리 프로그램에 참여시 의료비 21.2% 절감(연구자료) 일주일에 9마일(1일 30분)이상 걸으면 사망률 22%감소, 혈관질환 18% 감소(연구자료) 당화혈색소 수치를 7%이하로 관리시 미세혈관합병증 발병률 37% 하락

 

4. (기초서류 반영) 소비자의 건강관리 노력.성과에 따라 보험료 할인 등 편익이 제공되는 기준기초서류에 명시

 

(보험료 등) 건강관리 노력 이전에 부과되는 초기 보험료, 미래 할인되는 보험료, 보험금 증액 등은 통계적으로 산출

 

- 다만, 혁신상품 도입 초기통계가 부족한 점을 감안하여, 통계수집 차원에서 최초 5년간 한시적으사업비 범위내에서 보험료 할인, 보험금 증액 등 가능

 

(건강관리 노력 측정) 보험소비자의 건강관리 노력 및 성과를 주기적으로 측정.관리하는 방법을 명시

 

- 특히, 건강관리 노력을 측정.관리하는 기준을 부득이 변경해야 하는 경우*, 변경절차.기준 등을 미리 설정

 

* 예 : 걸음수 측정 앱(app) 개발 회사의 도산, 웨어러블 기기 파손 등의 경우 그에 준하여 대체할 수 있는 건강관리 노력 측정수단 및 대체방법 등을 기초서류에 명시

 

(편익 제공절차 및 방법) 소비자에게 제공하는 편익의 주요내용, 제공절차 및 방법 등을 구체적으로 명시

 

- 제공되는 보험편익의 내용 등을 부득이 변경해야 하는 경우*, 그 변경절차.기준 등을 미리 설정

 

* 예 : 연간 일평균 8천보를 걸으면, 헬스클럽 무료이용권을 제공했으나, 헬스클럽 파산으로 이용이 불가능한 경우, 대체하는 보험편익의 내용 및 방법 등을 명시

 

6. (내부통제) 부실한 보험상품 설계과도한 출혈경쟁 등으로 보험사 부실이 발생하지 않도록 현행 법령에 따라 내부통제절차 마련

 

보험회사는 선임계리사 책임 하에 ‘건강증진형 보험상품’에 대한 손익분석 기준을 마련하고 그에 따라 손익분석 실시 필요

 

7. (상품신고)건강증진형 보험상품’의 경우에도 자율적인 상품개발 및 판매가 가능

 

* 통계수집 등을 위해 사업비 범위내에서 보험료 할인 등 혜택을 제공하는 경우, 이미 신고한 상품과 동일유형 상품을 출시하는 경우 등은 별도 사전신고 불필요

 

다만, 현행 법령(令 별표6)에 따라 피보험자의 건강관리노력에 따른 위험 구분단위 자체를 새롭게 적용하는 新상품을 개발하는 경우에는 예외적으로 사전신고가 필요

 

8. (소비자 보호 기준) 건강증진형 보험상품 개발.판매와 관련하여 현행 법령상 최소한의 소비자 보호 기준을 명시

 

건강관리노력 등을 측정하는 기준, 보험료 할인혜택의 내용.방법약관의 중요사항이므로 보험계약 체결 前에 반드시 계약자에게 충분히 설명할 의무 존재

 

건강관리노력에 대해 제공하는 편익 유형보험료 할인’ 포함토록 하여, 활용도가 낮은 서비스만 제공하여 소비자 혼란을 초래하는 부작용을 방지

 

* 계약자의 부담 증가 없이, 비현금성 보험편익과 현금성 보험편익을 혼합하여 건강관리노력의 수행 정도 및 수준에 따라 단계별로 제공하는 것도 가능

 

보험사는 ‘건강관리 노력 측정방법’, ‘제공되는 편익의 종류 및 내용’ 등을 홈페이지에 공시하고 계약자에게 매년 1회 이상 주기적 안내

 

4

 

가이드라인 시행 후 출시가능한 상품 예시

 

(웨어러블 기기) 각종 스마트기기(웨어러블 기기)를 통해 일정기준 이상으로 신체 활동시 보험료 할인 또는 일시금을 제공

 

 

< 사 례 >

 

 

 

▶ 스마트워치, 스마트밴드 등 웨어러블 기기와 연동하여 연간 360만보(하루 만보) 달성시 다음 년도 보험료의 5%를 할인 또는 일시금 지급

 

* 연간 보험료 100만원시 5만원을 일시에 지급 가능

 

스마튼 폰에 걸음 측정 전용 앱(App)을 설치하고 연간 300만보 이상 달성시 모바일상품권(4만원) 제공

 

(건강관리 프로그램) 제휴 헬스케어 회사의 건강관리프로그램에 따라 건강지표 달성시마다 건강관리 서비스, 보험료 할인 등을 제공

 

 

< 사 례 >

 

 

 

▶ 건강관리 활동별* 등급(4단계)에 따라 0%~15% 보험료 할인 및 현금.상품권 4천원~1만원, 등급 상승시 현금.상품권 1만원~4만원 지급 등

 

* 건강검진 수치, 금연성공 여부, 예방접종 여부, 숙면측정, 식습관 등

 

3. (유병자 상품) 만성질환 등을 보장하면서 관련 질환·질병지수를 적정하게 관리하면 보험료 할인(환급) 등을 정기적으로 제공

 

 

< 사 례 >

 

 

 

당뇨질환자의 합병증을 보장하는 상품에서 관련 지수(당화혈색소*)를 일정수준(예:7.0% 또는 7.5%) 이하로 관리하면 보험료 할인 또는 일정기간의 보험료 할인 분을 일시금(예: 매년 10만원)으로 지급

 

* 당화혈색소 : 혈액 속 포도당이 산소를 운반하는 적혈구의 Hb(혈색소)에 결합하여 만들어진 당화헤모글로빈을 말하며, 이를 검사하여 평균 혈당 농도를 측정

 

건강관리에 따른 위험감소 효과를 반영하는 보험상품을 설계하는 경우 불필요한 보험료 인상으로 전가되지 않도록 상품심사 과정에서 충분히 검토할 예정

 

5

 

향후 계획

 

1. 법령의 해석.적용과 관련하여 보험사의 예측가능성을 높이고, 불확실성을 해소하기 위해 『가이드라인으로 제정.운영

 

금융규제민원포털(금감원 홈페이지)가이드라인을 공고(20일간) 및 이해관계자 의견을 충분히 청취한 후 시행

 

2. 예상치 못한 보험업계 애로사항 발생시 가이드라인 개정 또는 유권해석(비조치의견서) 등을 통해 지속 보완

 

3. 다양한 혁신상품 개발을 촉진하기 위해 혁신기술이 접목되는 他 상품에 대해서도 가이드라인 마련 등을 지속적으로 검토

 

4차 산업혁명 시대에 사물 인터넷(IoT) 등을 활용하여 다양한 혁신상품* 개발이 활성화될

이 예상되므로 이를 보아가며 가이드라인을 지속 확대

 

* 예 : 누수감지센서, 도난방지센서 등 IoT 기술을 활용하여 화재위험, 도난위험 등이 안정적으로 감소하면 화재보험, 재산종합보험 보험료 할인 등 제공

 

 

 

 

< 별첨 >

1. 건강증진형 보험상품 가이드라인 주요내용

2. 건강증진형 보험상품 가이드라인(案)

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