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제목 실손의료보험 종합개선대책
일자 2012-08-30 조회수 2804

오늘 말씀드릴 내용은 실손의료보험 종합재선대책이 되겠습니다.

먼저, 추진배경이 되겠습니다.

2012년 4월 현재 실손의료보험 가입자는 2,522만 명으로 매년 신규가입자가 300만 명 이상 신규가입하고, 연간 수입보험료는 약 3조 3,000억원 수준으로서 상품인지도나 가입률은 매우 높은 실정입니다.

그러나 여러분도 아시다시피 보험료가 주기적으로 급등하는 등 소비자의 불만이 높은 것도 사실입니다.

실손의료험은 가입시에는 싸게 팔고, 갱신 시에는 보험료를 크게 인상한다는 지적이 제기되고 있습니다.

또한, 실손의료보험을 다른 보험에 끼워 판매하는 ‘통합 상품’으로 판매하고 있어 갱신시에 보험료를 크게 올리더라도 소비자가 알기 어렵고, 다른 상품으로 갈아타기로 어려워 조기 해지되는 경우가 많은 실정입니다.

그래서 실손의료보험의 유지율은 10년차 정도 되면 15%에 불과한 실정입니다.

2페이지입니다.

또한 지급보험금 비중이 큰 비급여부분의 관리 ·심사 부재도 보험료 인상의 한 원인으로 작용하고 있습니다.

한편, 단체보험 및 유사보험에 대한 가입여부를 확인하지 않고, 판매하고, 낮은 상품변경으로 여전히 중복가입에 따른 보험료 낭비를 초래하고 있습니다.

또한, 입원비의 10%만 자기부담금으로 설정하고 있어, 의료서비스의 이용량이 낮은 소비자는 상대적으로 높은 보험료를 부담하게 되어 자기부담금을 다양화할 필요성이 있다고 지적되고 있습니다.

이에 따라 금년 4월부터 관계기관 T/F를 운영하고, 공개세미나개최, 관계부처 협의, 업계 등의 의견을 종합적으로 수렴하여 종합개선방안을 금번에 마련하게 되었습니다.

3페이지입니다.

개선방안에 대해서 말씀드리겠습니다.

먼저, 소비자보호강화를 위한 상품구조를 개편토록 하겠습니다.

우선 실손의료보험을 단독상품으로 출시하도록 하겠습니다.

보험사는 마케팅 전략상 실손의료보험을 다른 상품과 묶어 통합 상품 형태로 판매하고 있습니다. 따라서 소비자는 실손의료보험료가 얼마인지 알기 어렵고, 보험사는 가입초기에 보험료를 낮게 책정하여 계약체결에 적극 활용하고 있었습니다.

또한, 보장강화, 의료 환경 변화 등을 반영한 상품이 출시더라도 전체상품을 해지해야 한다는 부담 등으로 쉽게 갈아타기가 어려운 실정입니다. 따라서 금번에 소비자가 실손상품만을 원할 경우에는 가입변경이 용이하도록 통합상품과 더불어 단독상품출시를 의무화 하여 소비자의 선택권을 확대하고 실손의료보험 변경 또는 재가입시에 부담을 경감하도록 하였습니다.

4페이지입니다.

두 번째로 보험료의 변경(갱신)주기를 단축하였습니다.

현재는 대부분 3년마다 보험료를 갱신하는데 금년에는 약 60% 이상 인상되었습니다. 따라서 보험료 인상폭이 가입시점의 설명내용 등에 비하여 과다하고, 인상원인을 제대로 설명하지 못하는 등 소비자의 불만이 증가하고 있습니다.

따라서 금번에는 매년 바뀌는 국민건강보험과 연계되는 특성을 반영하고, 소비자가 쉽게 갈아타기 위해서 보험료를 매년 변경하도록 하였습니다.

해외의 경우나 국내자동차보험도 1년 주기로 매년 보험료가 변경되고 있습니다.

이렇게 될 경우에는 의료환경 변화와 위험률 변동을 보험료에 적기에 반영할 수 있고, 인상원인을 세분화하여 분석하고 제시하는 것이 가능해질 예정입니다.

한편, 매년 보험료가 과다 인상될 수 있다는 우려를 방지하기 위한 제도적 장치도 병행하여 마련하였습니다.

보험료 변동폭이 산업평균보다 일정 범위를 초과할 경우에는 사전 신고토록 하여 보험료의 적정성을 심사하도록 하는 한편, 예를 들어 3~4차 년도까지의 보험료 연간 인상한도를 공시하도록 하여 시장감시기능을 강화하고, 시장경쟁을 유도하였습니다.

5페이지입니다.

셋째, 보험기간 즉, 보장내용 변경주기를 현실화하였습니다.

현재는 특정 연령 즉, 100세까지 동일한 보장을 제공한다고 광고를 하고 있습니다. 그러나 보험료 인상폭이 커서 고연령에서 계약을 유지하거나 60세 이후에 해지하고 재가입하기가 매우 어렵습니다.

3년마다 20% 보험료의 증가를 가정할 경우에 40세 가입자가 1만 5,000원정도 현재 가입할 경우에 80세가 되면 월 보험료가 60만 원에 이를 실정입니다.

따라서 이번에는 보장기간은 현행과 동일하게 유지하되, 소비자의 기호를 반영하여 보장내용을 최대 15년마다 변경 가능하도록 하였습니다.

일정기간 경과 후에는 상품내용이 변경될 수 있음을 소비자에게 사전에 명확히 안내하고, 변경된 상품의 재가입을 보장하였습니다.

또한, 과장광고를 최소화하여 실손상품의 신뢰도를 제고하고, 소비자의 편의성도 개선하였습니다.

아울러 고령자 의료이용현황 등을 연구하여 고연령 의료비 보장상품 개발방안도 병행하여 강구하도록 하겠습니다.

6페이지입니다.

크게 두 번째로, 보험료 지급심사를 강화하도록 하겠습니다.

지금 현재 보험사는 청구된 비급여 의료비 확인에 한계가 있어 지급보험금 관리가 어렵고 이를 보험료 인상에 전가하고 있습니다.

따라서 앞으로는 비급여 의료비의 청구내용 확인을 위해서 전문 심사기관을 활용하는 법적 근거와 관리체계를 마련하도록 하겠습니다.

이러한 비급여 의료비의 청구내용 확인강화를 통해 불합리한 보험료 인상요인이 억제될 것으로 기대하고 있습니다.

비급여 의료비 확인 장치가 마련될 경우에 흐름도는 아래 도표를 참고하여 주시기 바랍니다.

7페이지입니다.

둘째로, 비급여 의료비 청구서식을 표준화 하도록 노력하겠습니다.

동일한 비급여 의료비 항목도 현재 병원별로 세부 진료내역서의 서식이 달라 내용확인이 어렵고, 보험금 지급이 지연하는 등 소비자 불편이 야기되고 있습니다.

따라서 비급여 의료비 항목의 확인을 용이하기 위해서 명칭, 코드, 양식 등 기재방식을 표준화하도록 하겠습니다.

현재 급여항목의 경우에는 코드가 약 7,000개를 넘고 있습니다. 그러나 비급여 항목은 한 700개 미만의 수준을 유지하고 있는 실정입니다.

따라서 비급여 의료비에 대한 비교확인이 이렇게 될 경우에 쉬워져서 보험금 지급소요일이 단축되고, 불합리한 보험료 인상 요인을 억제하는 기능이 있다고 하겠습니다.

셋째로, 자기부담금에 대한 선택권을 확대하도록 하겠습니다.

현재는 자금부담금 수준을 일률적으로 10%로 설정하고 있어 과잉진료를 유발하고 소비자선택권을 제한할 우려가 있습니다.

따라서 앞으로는 자기부담금비율이 20%인 상품도 출시하도록 하겠습니다.

의료이용량이 적은 소비자의 기호에 부합하는 보험료나 보장수준 조합을 제공할 수 있고 가입자의 모럴해저드도 감소할 수 있을 것으로 기대됩니다.

실제 실손보험 갱신기간동안 사고가 없는 계약자는 전체 계약의 절반수준에 이르고 있습니다.

이를 통해 소비자의 합리적 의료이용을 유도하고, 과도한 보험료 인상을 억제하고, 국민건강보험의 재정안정화에도 기여할 것으로 기대됩니다.

세 번째로, 기타 제도개선 사항에 대해서 말씀드리겠습니다. 이 사항은 주로 제목 위주로 간단하게 말씀드리겠습니다.

보험금 지급 공유에 대해서 공사간 보험금 지급공유를 관리할 수 있는 체계를 마련하고, 소비자, 정부, 업계로 구성되는 민영 의료보험 협의회를 신설하여 보장범위, 진료비 심사방법 등에 대해서 주기적으로 협의하도록 하겠습니다.

또한, 단체 실손의료보험의 중복확인을 강화하고, 유사보험에 대한 중복계약 유지의사를 확인토록 하는 한편, 실손의료보험 제도개선 보도발표시 이를 이용한 절판마케팅에 대비하기 위해서 이미 실손의료보험 영업과 관련한 유의사항을 보험사에 통보한바 있습니다.

9페이지입니다.

향후 추진계획입니다.

시행시기는 보험업 감독규정 등 규정개정과 판매 준비기간을 고려하여 내년 초부터 단계적으로 시행하도록 하겠습니다.

금번 주요 제도개선사항을 반영한 표준형 단독 실손의료보험을 내년 1/4분기에 출시하여 소비자의 합리적 선택기준이 되는 상품으로 제시·권장하도록 하겠습니다.

기타 보험금 지급 심사강화 관련사항은 개인의료보험정책협의회 등에서 논의하여 확정토록 하겠습니다.

10페이지에 우리가 권장하는 표준형 단독 실손의료보험에 대해서 간략히 말씀드리면, 사업 기간은 경우에는 예를 들어 최대 보장기간을 사전에 이미 소비자에게 명시하도록 하고, 보험료 변경(갱신)주기는 앞서 말씀드린 바와 같이 매년 변경하도록 하는 한편, 보장내용의 변경주기는 15년 동안 보장내용을 개선해서 재계약이 보장되도록 하였습니다.

보장내용의 경우에는 발생한 의료비의 80%를 보장하는, 즉 자기부담금이 20%의 상품입니다. 일반 소비자는 80% 보장형을 가입할 경우에 보다 저렴한 비중으로 실질적인 보장이 필요한 질병·상해를 보장받을 수 있을 것으로 기대됩니다.

앞서 말씀드렸다시피 50%는 지금 실제 가입하고도 병원에 가지 않기 때문에 그런 사람의 경우에는 80% 보장형이 유리할 수 있고, 실제 자기부담금 최고한도는 현재 200만원으로 설정되어 있기 때문에 이것을 90%나 80% 동일하게 할 예정이기 때문에 그런 치료비용이 비싼 중증질병의 경우에는 90% 보장형과 유리한 수준이 될 것으로 생각하고 있습니다.

그리고 더불어 판매시점에서 매년 보험료가 변경될 수 있다는 것을 미리 소비자에게 설명하고, 90% 보장형을 판매할 경우에는 80% 보장형의 보험료를 함께 제시하여 설명하도록 하겠습니다.

이상으로 보고를 마치겠습니다.

 


[질문 답변]
※마이크 미사용으로 확인되지 않는 내용은 별표(***)로 처리했으니 양해 바랍니다.

<질문> 보험기간 참고 1번에서 보장내용 변경주기 각주를 보면, ´15년을 초과하여 소비자에게 안내하는 판매행위 금지´ 이렇게 되어 있는데, 이것이 보험사들 홈페이지 같은 데에 들어가보면 ´100세 보장´ 이렇게 써 있는데, 그런 것을 아예 못하게 한다는 말씀이신지 구체적으로 설명을 해주십시오.

<답변> 100세까지 보장한다, 100세까지 동일한 보험 보장 내용 광고는 못하고요. 일단 보험기간은 최대 15년으로 하고, 15년을 매년 갱신해서 최대보장기간은 100세라고 할 수 있습니다. 동일한 보장상품이 100세까지 보장한다, 그것은 틀린 광고가 되겠습니다.

<질문> 3년 주기가 1년 주기로 바뀌었는데 혹시나 1년 주기로 물론 인상한도를 공시하도록 시장감시기능을 강화했다고 표현하셨는데, 오히려 더 보험료를 높일 수 있는 원인이 될 수 있지 않을까 우려가 되는데 그것은 어떤지요.

그리고 비급여 부분에 대한 심사 강화한다고 말씀하셨는데, 지금 여기 보니까 60% 이상으로 비급여 부분에서 보험료 진출이 과다하게 되어 있다는 설명이신데, 이것은 실질적으로 이 심사 강화를 해서 비급여 부분을 낮출 수 있을까요?

<답변> 먼저 뒤에 말씀하신 비급여 부분을 심사를 하면 지금 비급여 부분이 실손의료보험에서 보험금으로 나가는 것이 60% 정도를 차지하고 있거든요. 그래서 **나 실제 의료에서 과잉진료가 많이 일어날 수 있기 때문에 그런 내용을 비급여 심사 부분을 강화하면 의료과잉진료가 줄어들 것이라고 예상하고 있습니다. 그래서 **이 떨어질 것으로 예상하고 있고요.

그 다음 아까 말씀하신 3년마다 하던 것을 1년마다 하면 매년 보험료 상승폭이 오르는 것 아니냐고 하는 것은 그 내용에 산업평균보다 일정범위를 초과하면 신고토록 해서 심사한다는 것과 매년 인상한도를 공시하도록 해서 시장감시기능을 강화한다는 것 하나 있고요.

통상적으로 우리 보험원리상 보면, 3년마다 갱신하는 것과 1년마다 할 경우에 아무래도 앞으로 예측을 못하기 때문에 3년 갱신상품의 경우에는 초기보험료가 높을 수 밖에 없습니다. 보험원리상. 그래서 만약에 1년으로 하면 그런 인하효과도 기대하고 있습니다. 여기 Q&A 5번 보시면 그런 내용이 나와 있습니다.

<질문> ***

<답변> 그것은 있는데, 그것을 보험을 할 때 앞으로 내가 2차년도, 3차년도, 4차년도 이 정도까지 보험료를 인상할 수 있는 한도를 명확히 공시하라는 것입니다. 그러니까 공시를 하기 때문에 회사마다 조금씩 다 다를 수가 있습니다.

<질문> ***

<답변> 그것은 25%라고 규정에 분명히 되어 있고요. 25% 범위 내에서 어떤 회사는 20% 할 수도 있고 15% 할 수도 있고 이렇게 할 수 있습니다.

<질문> 추가 질문인데, 인상폭 갱신주기를 3년에서 1년으로 단축하면서 아까 Q&A에도 있던데 할증되는 부분, 위험부담에 대한 할증 부분이 낮아지기 때문에 단지 3년에 1번 내는 것을 단지 3번 쪼개서 내는 수준이 아니라 그 폭 자체가 줄어들 수 있다는 얘기를 방금 해주셨잖아요. 그것이 몇 퍼센트 정도 되는지는 잘 모르시죠? 줄어드는 보험료 부담이, 3년 주기를 1년 주기로 바꿨을 때 그 할증료부담이 없어져서 오히려 더 보험료가 낮아질 수 있다고 하셨는데, 그 얘기를 하나 해주시고요.

그 다음에 갱신주기를 단축하는 것 외에 연간 매년으로 바뀌는데 연간 한도가 25%라고 하셨잖아요. 그 25%가 왜 나온 것입니까? 예를 들면 손해율이 100%에서 110% 연간 이렇게 바뀌었다 하면 10으로 손해율이 어떻게 보면 적자 기준을 얘기하는 것인데, 손해율에 맞춰서 예를 들면 지난해에 100에서 110으로 됐다고 그러면 10%에 해당하는 만큼 매년 한도가 바뀌어야 되는 것입니까? 굳이 25%를 매년...

<답변> 우리가 규정에서 아무리 하더라도 최대 인상할 수 있는 한도를 정해놓은 것이... 그것이 가능하다는 것입니다.

<질문> 무슨 말씀인지 알겠는데요. 제 말은 이렇게 제도가 바뀌면서 굳이 1년으로 바뀌면 파악이 가능하다고 하셨잖아요? 그러니까 1년의 손해율이 얼마나 높아졌고, 이것이 분명히 나오는데 그렇다면 예를 들면, 작년에 손해율이 100에서 110으로 높아졌다고 그러면 똑같이 10으로 됐는지 안 되는지 제가 구체적으로 잘 모르겠습니다만, 인상할 수 있는 한도가 손해율이 바뀌듯이 바뀔 수 있는 것 아닙니까?

그러면 예를 들면 작년에 손해율이 100에서 110으로 바뀌었으면, 올해 금감원이 예를 들면 올해 인상폭은 15%입니다. 또는 10%라고 그때 그때 조절을 하면 그 안에서 융통성을 발휘해서 자기네가 더 올리는 데에도 있겠고, 그 한도 내에서 더 하는 데도 있겠지만 그 한도를 정해줄 수 있지 않느냐 하는 것입니다.

<답변> 감독 당국이 모든 가격을 결정할 수는 없는 것이고요.

<질문> 물론 인상을 억제할 수 있는 것이 되지 않습니다.

<답변> 물론 그렇게는 생각합니다.

<질문> 그렇게 할 의사가 없는 것인지, 계획 없는지 그것을 묻고 있는 것입니다.

<답변> 지금 당장은 25%라고 최대 한도만 규정했기 때문에, 보험회사가 그 이상을 만약에 손해율이 110됐는데 25% 인상할 가능성은 높지 않다고 생각하고 있고요.

그래서 우리가 만약에 모든 회사가 그렇다면 모르겠지만 산업 평균 보다 어떤 회사가 특정하게 높였다고 하면 우리가 그런 경우에는 사전 신고를 받아 가지고 적정성 여부를 심사하도록 하겠다는 것이 이번 4페이지에 나와 있습니다.

<질문> 산업평균이라는 것은 보험사 평균이라는 얘기죠?

<답변> 예.

<질문> 그러면 담합을 할 경우에 서로 대체적으로 담합 얘기 나와서 죄송합니다만, 예를 들면 서로 비슷하게 올해 이 수준으로 하자고 해서 할 수도 있는 것이고, 적정하게 산출된 근거가 아닐 수도 있으니까 그런 것인데요.

<답변> (관계자) 첫 번째 질문이셨던 안전할증 얘기는 지금 3년 갱신 같은 경우는 워낙 위험율 인상폭이 가파르게 올라가고 있어서 대부분 회사들이 30% 정도의 갭을 가지고 가고 있고요. 1년으로 줄어들면 1년 내에서 안전할증 폭은 확실히 줄어들 것이라고 우리가 예상을 하고 있습니다.

<질문> ***

<답변> 지금 30% 수준으로 반영합니다.

<질문> ***

<답변> (관계자) 3년 동안 위험률에 대해서...

<질문> ***

<답변> (관계자) 예측능력이 더 커지니까 안전할증 폭은 현재 30% 보다는 낮아질 것이라고 예상을 할 수 있을 것 같습니다. 그리고 25% 얘기는 예를 들어서 최고 인상한도는 어떤 특정회사에서 손해율이 너무나 관리가 안 되어서 50%가 됐을 때 그 회사의 책임을 묻는다는 측면에서 25% 이상은 못 올리게 하겠다는 의미가 숨어 있다고 보시면 될 것 같습니다.

<끝>

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